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एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन, या एचएमओ, एक समूह बीमा पॉलिसी है जिसमें किसी सदस्य को किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफरल प्राप्त करना चाहिए। अन्य समूह नीतियों के सापेक्ष, जैसे पीपीओ और पीओएस, एचएमओ वित्तीय बचत और निवारक स्वास्थ्य लाभ प्रदान करते हैं। हालांकि, वे सदस्यों के लिए कई प्रतिबंध पेश करते हैं।
वित्तीय बचत
HMOs में आमतौर पर कम लागत वाली संरचना होती है अन्य समूह योजनाओं की तुलना में। आवश्यकता के कारण कि प्रतिभागी किसी विशेषज्ञ को देखने से पहले प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के पास जाते हैं, स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं और खर्चों को कम से कम किया जाता है। यह सेटअप नियोक्ता के लिए कम प्रीमियम लागत की ओर जाता है, और जो सदस्य अपने स्वयं के प्रीमियम का कुछ या सभी भुगतान करते हैं।
इसके अलावा, एचएमओ आमतौर पर केवल रूटीन सेवाओं पर सह-भुगतान करते हैं। कुछ में डिडक्टिबल्स नहीं है, जिसका अर्थ है कि सह-भुगतान से ऊपर किसी भी सेवा की लागत योजना द्वारा कवर की गई है।
स्वास्थ्य रखरखाव
जैसा कि नाम से पता चलता है, एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन उपचार-आधारित सेवाओं के बजाय निवारक पर केंद्रित है। अनावश्यक विशेषज्ञ के दौरे से बचा जाता है। इसके अलावा, एक सदस्य को प्रदान किए गए नुस्खे और उपचार की तुलना अन्य सदस्यों के लिए की जाती है। यह निगरानी प्रणाली यह सुनिश्चित करती है कि स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता व्यक्तिगत रोगियों के बजाय स्वयं-सेवा वित्तीय निर्णय नहीं ले रहे हैं।
प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के साथ नियमित बातचीत स्वास्थ्य के बारे में नियमित बातचीत में योगदान देती है, साथ ही साथ मैमोग्राम, कॉलोनोस्कोपी और रक्त प्रयोगशाला जैसे लगातार नैदानिक परीक्षण भी करते हैं।
समय-उपभोक्ता रेफरल
कुछ HMO सदस्यों के लिए, एक रेफरल प्राप्त करने के लिए एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक का दौरा करने की आवश्यकता एक लाभ की तुलना में अधिक बोझ है। किसी को जो एक मजबूत समझ है कि वह एक पैर प्रदाता के लिए पोडियाट्रिस्ट से देखभाल की आवश्यकता है, संभवतः प्रत्यक्ष पहुंच पसंद करेगा, जो कि पीपीओ के साथ मामला है।
HMO सदस्य नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करने के लिए बाध्य हैं सर्वोत्तम लाभ प्राप्त करने के लिए। इस प्रतिबंध का मतलब है कि यदि निकटतम पीसीपी अवसर एक महत्वपूर्ण दूरी है, तो रेफरल प्राप्त करने का बोझ और भी अधिक हो जाता है।
प्रतिबंधात्मक उपचार
वन मेडिकल ग्रुप के मुताबिक, कभी-कभी मरीज इलाज करवाने के लिए संघर्ष करते हैं जो उन्हें लगता है कि आवश्यक है, लेकिन एचएमओ बीमा कंपनी नहीं करती है। सामान्य रूप में, HMOs में अधिक प्रतिबंधात्मक उपचार नीतियां हैं.
एक अन्य उदाहरण की आवश्यकता है कि एक कवर सदस्य को देखभाल प्राप्त करने से पहले कवर की गई सेवाओं को सत्यापित करना होगा। यदि कोई मरीज किसी डॉक्टर के पास जाता है और उसे उपचार दिया जाता है, तो बीमा कंपनी द्वारा अनावश्यक उपचार करने पर एचएमओ योजना उसे कवर नहीं कर सकती है। नियमित रूप से सत्यापन उपचार बोझिल है और चिकित्सा देखभाल के वितरण में देरी कर सकता है।