एचएमओ स्वास्थ्य बीमा क्या है?

एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन, या एचएमओ, कई सामान्य नेटवर्क-आधारित समूह स्वास्थ्य नीतियों में से एक है। HMO सदस्यों को बीमा कंपनी द्वारा अनुबंधित प्रदाताओं के एक नेटवर्क के माध्यम से इष्टतम लाभ तक पहुंच है। पसंदीदा प्रदाता संगठन, या पीपीओ, और पॉइंट-ऑफ-सर्विस, या पीओएस, योजना अन्य लोकप्रिय समूह नेटवर्क विकल्प हैं। एक एचएमओ एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के साथ नियमित रूप से बातचीत करने पर जोर देता है, यह आवश्यक है कि आपको एक विशेषज्ञ को देखने के लिए एक रेफरल मिले।

अस्पताल में प्रतीक्षालय में बच्चे के साथ बोलने वाली नर्स। क्रिडिट: माइकल ब्लान / फोटोडिस्क / गेटी इमेजेज

पीसीपी और ओबी / GYNs

जब आप एचएमओ में नामांकन करते हैं, तो आप एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक या पीसीपी का चयन करते हैं। यह व्यक्ति आपकी दिनचर्या और चल रहे स्वास्थ्य प्रबंधन के लिए संपर्क बिंदु है। एक आवर्ती घुटने के दर्द के बारे में एक विशेषज्ञ को देखने से पहले, आप पीसीपी का दौरा करते हैं। यदि आप बिना किसी रेफरल के सीधे किसी विशेषज्ञ के पास जाते हैं, तो आपकी योजना लाभ से इनकार कर सकती है। कुछ नीतियों में अपवाद हैं। प्रजनन या महिलाओं के स्वास्थ्य देखभाल के लिए OB / GYN की यात्राओं को रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है।

कम लागत के लाभ

HMOs कम से कम महंगी समूह योजना संरचनाएं हैं। आवश्यकता है कि आप एक विशेषज्ञ को देखने के लिए रेफरल की जरूरत है विशेषता देखभाल प्रदाताओं के अनावश्यक उपयोग को कम कर देता है। समूह योजना प्रीमियम समूह की लागत संरचना पर आधारित है। इसलिए, आपकी नीति का प्रीमियम स्थिर रह सकता है या उच्च लागत के साथ अन्य नीति संरचनाओं की तुलना में धीमी दर से बढ़ सकता है। इसके अलावा, नेटवर्क सेटअप का मतलब है कि शामिल स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता अपनी सेवाओं के लिए कम, बातचीत की फीस स्वीकार करने के लिए सहमत हैं। ये अनुबंधित शुल्क आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के साथ-साथ बीमा कंपनी के लिए लागत की लागत को कम करते हैं।

रखरखाव पेशेवरों और विपक्ष

एक पीसीपी के साथ नियमित दौरे आपको एक डॉक्टर के साथ एक स्वास्थ्य इतिहास का निर्माण करने की अनुमति देते हैं। एक एकल चिकित्सक का होना जो आपके इतिहास और नुस्खों से परिचित है, आवर्ती मुद्दों की निगरानी को सरल बनाता है। इसके अलावा, एक गुणवत्ता वाला पीसीपी आमतौर पर निवारक स्वास्थ्य देखभाल के प्रभावी आत्म प्रबंधन को प्रोत्साहित करने के लिए सहायक सलाह प्रदान करता है। उदाहरण के लिए, वजन कम करने या कोलेस्ट्रॉल कम करने के लिए आपका डॉक्टर एक प्रभावी आहार और व्यायाम योजना पर आपके साथ काम कर सकता है। रेफरल पाने और अंत में एक विशेषज्ञ के स्वास्थ्य देखभाल समस्या का समाधान करने के लिए कई कार्यालय यात्राओं को करने की समय लेने वाली प्रक्रिया कुछ सदस्यों के लिए बोझ है।

अतिरिक्त जानकारी

कई HMOs के लिए आम रेफरल आवश्यकता का एक अपवाद आपातकालीन देखभाल है। इलिनोइस डिपार्टमेंट ऑफ इंश्योरेंस के अनुसार, नीतियां अक्सर आपातकालीन उपचार को उसी तरह से कवर करती हैं, जैसे वे पीसीपी या संदर्भित विशेषज्ञ दौरा करते हैं। आपकी नीति आपातकालीन देखभाल के लिए लाभ भी प्रदान कर सकती है जो आपको योजना नेटवर्क के बाहर मिलती है। उदाहरण के लिए, यदि आपके समूह का नेटवर्क मुख्य रूप से नॉर्थ डकोटा में स्थित है, लेकिन आप फ्लोरिडा में छुट्टियां मनाते हैं, तो आपकी पॉलिसी आपके अवकाश के दौरान अस्पताल में एक आपातकालीन यात्रा को कवर कर सकती है।