पीपीओ बनाम। HMO बीमा

एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) योजना और एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) योजना संयुक्त राज्य में दो प्रकार की प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजनाएं हैं। जबकि PPO योजना दो योजनाओं के बीच सदस्यों के लिए सबसे अधिक लचीलापन प्रदान करती है, HMO सदस्यों को अधिक प्रतिबंधों के बदले में उच्च बीमा कवरेज राशि और कम आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च प्राप्त होता है।

एचएमओ और पीपीओ स्वास्थ्य योजनाओं के बीच समानताएं और अंतर हैं।

पीपीओ और एचएमओ योजनाओं के बारे में तथ्य

अमेरिका में प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं के तहत लाखों लोगों को कवर किया गया है। एक HealthLeaders अध्ययन के अनुसार, 135 मिलियन लोगों को एक HMO, PPO या तीसरे प्रकार की प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजना, सेवा के बिंदु (POS), द्वारा कवर किया गया था, 2010. यह 2009 में 126 मिलियन सदस्यों से वृद्धि है। इसके अलावा 2010 में, 66 मिलियन से अधिक लोगों के पास HMO योजना थी जबकि 53 मिलियन की PPO योजना थी।

एचएमओ

एचएमओ योजना अपने सदस्यों को तीन प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं में सबसे अधिक बीमा कवरेज प्रदान करती है। सदस्यों को अनुबंधित डॉक्टरों का एक नेटवर्क दिया जाता है जो अपने क्षेत्र के भीतर चिकित्सा सेवाएं प्रदान करते हैं। ये चिकित्सक बीमा कंपनी के साथ बातचीत की गई रियायती दरों पर चिकित्सा सेवा प्रदान करेंगे। नेटवर्क के भीतर देखभाल प्राप्त करके, एचएमओ सदस्य उच्च बीमा लाभ प्राप्त करते हैं जिसमें अक्सर कोई कटौती नहीं होती है और कोई सह-भुगतान नहीं होता है। चूंकि HMO चिकित्सा सेवाएं प्रीपेड हैं, इसलिए सदस्य इन-नेटवर्क देखभाल प्राप्त करने के लिए प्रतिबंधित हैं।

पीपीओ

पीपीओ योजनाएं अपने सदस्यों के लिए सबसे अधिक लचीलापन और विकल्प प्रदान करती हैं। एचपीओ सदस्यों की तरह पीपीओ सदस्यों को उनके क्षेत्र के भीतर एक प्रदाता नेटवर्क दिया जाता है। नेटवर्क में देखभाल करने से, पीपीओ सदस्यों को उच्च बीमा लाभ प्राप्त होगा। HMO सदस्यों के विपरीत, PPO सदस्य अपने प्रदाता नेटवर्क के भीतर रहने के लिए प्रतिबंधित नहीं हैं और देखभाल प्राप्त करने के लिए नेटवर्क से बाहर जा सकते हैं। वे अभी भी उन प्रकार की यात्राओं के लिए बीमा कवरेज प्राप्त करेंगे। नेटवर्क से बाहर जाने से, हालांकि, उनके बीमा लाभ कम हो जाएंगे, जबकि उनकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत में कटौती योग्य और सह-वेतन वृद्धि बढ़ जाती है।

गलत धारणाएं

HMO सदस्यों को अपने प्रदाता नेटवर्क के भीतर से एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (PCP) चुनने की आवश्यकता होती है। पीसीपी एक द्वारपाल के रूप में कार्य करता है, जो बीमा लागत कम रखने के साथ अपने मरीज की चिकित्सा सेवाओं का समन्वय करता है। वे सामान्य देखभाल प्रदान करके और दौरे के लिए नेटवर्क के भीतर और बाहर अन्य डॉक्टर के पास रोगियों को संदर्भित करके इसे प्राप्त करते हैं। हालांकि, पीपीओ के सदस्यों को एक पीसीपी का चयन करने की आवश्यकता नहीं है और वे अपने विवेक से किसी भी डॉक्टर को नेटवर्क में या बाहर देख सकते हैं।

चेतावनी

चूंकि गैर-नेटवर्क डॉक्टरों और बीमा कंपनी के बीच चिकित्सा सेवा की कीमतों पर बातचीत नहीं होती है, इसलिए एचएमओ और पीपीओ सदस्य कम बीमा लाभ के साथ उच्च आउट-ऑफ-पॉकेट लागत का अनुभव करेंगे। अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के अनुसार, पीपीओ के सदस्य, आउट-ऑफ-नेटवर्क डॉक्टर की यात्रा से होने वाले अपने चिकित्सा बिल के आधे से अधिक का भुगतान करने की उम्मीद कर सकते हैं। गैर-नेटवर्क विज़िट की बात आने पर HMO सदस्य और भी बदतर स्थिति में हैं। अपने पीसीपी से एक रेफरल के बिना, एक एचएमओ सदस्य अपनी गैर-नेटवर्क चिकित्सा यात्रा की पूरी लागत के लिए जिम्मेदार होगा जब तक कि इसे आपातकाल नहीं माना जाता।